目・瞳・愛の3つの愛をあなたに

初診受付される方は、下記の受付様式に記入して送信願います。
なお、ご来院時には保険証、医療証各種をお持ちください。
また、当医院のホームページでは患者様の待ち時間をなるべく短縮させるために問診票を事前にダウンロードできるサービスをしております。


ダウンロードされた問診票を印刷可能な患者様は必要事項を記入後、上記の保険証、医療証各種とあわせてお持ちください。特に最近は自宅や職場からダウンロードして記入して、持参してくださる方が多くいらっしゃいます。
なお、問診票を参照するためにはAcrobatReaderが必要です。
お持ちでない方は左のボタンからインストールしてください。

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