初診受付申込サービス

【当院に初めて受診される方への専用サービス】

インターネットから初診受付のお申し込みができるサービスです。
来院の際には「インターネットで受付している」とお申し出ください。
初診受付される方は、下記の受付様式に記入して送信願います。
初診受付

■当医院は予約制ではございません。
来院された順番で診察致しますので、お待ちいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。
■来院時には、保険証、医療証各種、服用中のお薬がわかるもの(お薬手帳など)をお持ちください。
【再診患者様へ】
本サービスは再診の受付ではございませんのでご了承ください。




※【下記の欄に入力して送信してください(必須項目は必ず入力願います)】

診療日※必須  
※入力例 PC版は2017-03-08
注)診療日は休診日(木曜・日曜・祝日)以外
を入力願います。
診療時間・アクセス
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メールアドレス※必須
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症状など

【問診票ダウンロード】
当院をはじめて受診される方には問診票の記入をお願いしております。当院にお越し頂いてからでも大丈夫ですが、事前に問診票をダウンロード、印刷し、ご自宅でゆっくりとご記入頂けるように致しました。ご記入頂いた問診票は保険証、医療証各種とあわせて受診当日に受付へご提出ください。

問診票

なお、問診票を参照するためにはAcrobatReaderが必要です。
お持ちでない方はAcrobatReaderを事前にインストールしてください。